Licensansøgning

Af: Susan Herlufsen

LICENSANSØGNING

Denne ansøgning skal følges af 1 stk. foto, såfremt distriktet ikke ligger inde med foto af ansøgeren. Distriktet har foto på alle der har haft licens fra sæsonen 2006.

UDFYLDES AF ANSØGER (Rytter/leder) UDFYLD VENLIGST MED BLOKBOGSTAVER

Navn:______________________________________________________________

Hoved-adresse:__________________________________________________________________

Postnr.:_______________ By:____________________________________

Telefon: _____________________________ Mail: _________________________

Fødselsdato (DDMMÅÅ):______________________

Medlem af klub:___________________________________________

Evt. DCU-klubhold: _________________________ Evt. UCI Trade Team:_______________________________

LEDERLICENS:

Ønsker Lederlicens med blad af typen __________ eller Lederlicens uden blad af typen ____________

RYTERLICENS:

Berettiget til licens i landevejsklassen: __________ (Navn på klasse skrives) og/eller

Berettiget til licens i cross-klassen: __________ (Navn på klasse skrives) og/eller

Berettiget til licens i MTB-klassen: __________ (Navn på klasse skrives)

CHIP:

For at være startberettiget til danske landevejsløb samt cross skal der være tilknyttet AMB-chip på rytteren. For deltagelse i MTB skal man have en Katena chip (Denne tilkøbes ved første løbs tilmelding).

For Bane og salessport ingen krav m chip.

Jeg har AMB-chip: JA / NEJ (Det ubenyttede overstreges)

Hvis JA:Chiptype: Ejerchip / Lejechip fra distriktet (Det ubenyttede overstreges)

Hvis JA: Chipnummer identisk med sidste år JA / NEJ (hvis nej nr.: ________________________)

Hvis nej: Ønsker købechip / Ønsker lejechip / Ønsker ingen chip (Det ubenyttede overstreges)

UCI-kategori:___________________________

U11 til og med U17 = Youth

Junior = Juniors

Ryttere mellem 19 og 22 år: U23

Ryttere fra 23 til og med 29 = Elite

Ryttere på 30 og derover: Elite eller Masters (Ryttere der starter i en veteranklasse er pr. definition Master, mens øvrige kan frit vælge.) Det valg der foretages har betydning for hvor man skal starte i løb der ikke køre efter de danske nationale klassebetegnelser).

Ledere kan bl.a. vælge mellem Staff, manager, team manager, coach, mechanic, driver.

Jeg har senest haft licens i året (20xx) _______ for klubben _______________________ i klasse_________________

Såfremt tidligere klub ikke er identisk med ny klub skal nedenstående ”klubskifte erklæring” udfyldes.

Jeg erklærer hermed, på tro og love at ovennævnte oplysninger er korrekte, og at jeg vil opfylde de betingelser og underkaste mig de krav, der stilles i licensbestemmelserne for UCI og Danmarks Cykle Union, som jeg har gjort mig bekendt med. Jeg er indforstået med, at udøvelsen af cyklesporten sker på egen risiko og for egen regning og derfor ikke kan rejse erstatningskrav af nogen art mod danske klubber eller DCU. Jeg giver hermed tilsagn om at min fødselsdato må offentliggøres i forbindelse med min UCI kode i resultatlister. Jeg er derudover indforstået med at en gentegning af denne licens er underlagt ovennævnte vilkår.

dato_________ underskrift ansøger (Fysisk underskrift påkrævet)_______________________________________________

FORÆLDRES SAMTYKKE FOR RYTTERE UNDER 18 ÅR

For ovenstående ansøger der ikke er myndig erklærer undertegnede forældre/værge at være fuldt indforstået med, at ansøgeren deltager i træning og konkurrence, som det licens, han/hun søger om, giver ham/hende ret til at tilmelde sig til og er indforstået med, at han/hun påtager sig de dermed forbundne udgifter, der er ved at køre cykelløb, samt at være gjort bekendt med DCU's reglementer og bestemmelser, beskrevet i Blå Bog.

Værge navn___________________________________________________________________________

dato__________________ værges underskrift ________________________________________________________

UDFYLDES AF KLUBBEN

Ansøgeren opfylder efter vort skøn betingelserne for at opnå licens.

dato_____________________ Licensansvarlig________________________________________________________________

KLUBSKIFTEERKLÆRING

Klubben___________________________ erklærer hermed, at ovenstående rytter, som sidst havde licens for vores klub i året ________ fuldt ud har opfyldt sine økonomiske forpligtelser over for os, således at vi intet har imod, at den pågældende rytter skifter klub fra dato:________________________

dato:_______________ Tidl. klubformand/kasserer____________________­­­­­­­­­_ Underskrift______________________________

06.02.2011